V případě, že pacient, který byl léčen v našem zařízení Brandeis Clinic by Lucie Kalinová, nebo osoba jím pověřená, případně osoba jemu blízká (dále jen žadatel), požaduje nahlédnout do zdravotnické dokumentace (dále jen ZD) vedené ve zdravotnickém zařízení, nebo požaduje-li pořídit výpis, opis nebo kopii ze zdravotnické dokumentace nebo její části, musí vyplnit přiložený formulář:
„Protokol o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace, nebo o pořízení výpisů nebo kopií“.
Do tohoto protokolu žadatel uvede rozsah a formu požadovaných informací, způsob převzetí a vztah k pacientovi. Je nutné zvolit rozsah nahlédnutí či výčet kopií pořízených ze ZD.
Vyplněný formulář zašlete poštou na adresu:
Brandeis Clinic by Lucie Kalinová Esthetic services, s.r.o., Králodvorská 663/13, 110 00, Praha 1
Další možnost je osobní předání vyplněného formuláře na příslušném zdravotnickém pracovišti.
Žadatel může formulář zaslat i mailem na adresu info@brandeisclinic.cz.
Všechny tyto žádosti musí obsahovat náležitosti, které jsou uvedeny v tabulce níže.
V případě dotazů se lze obrátit na recepci Brandeis Clinic by Lucie Kalinová a to buď osobně nebo telefonicky na čísle 226 291 640. Pokud pacient v rámci poskytované péče neurčil v „Informovaném souhlasu“ žadatele jako osobu, která může být informována o jeho zdravotním stavu, nebo nahlížet do zdravotnické dokumentace o něm vedené nebo do jiných zápisů vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu, pořizovat si výpisy nebo kopie těchto dokumentů, je žadatel povinen prokázat vztah k pacientovi předložením příslušných dokladů. Viz tabulka níže.
|
Žadatel |
Podmínky k poskytování informací ze zdravotnické dokumentace ošetřovaných pacientů |
Ověřování totožnosti žadatele |
|
Pacient osobně |
Bez souhlasu |
Občanský průkaz |
|
Příbuzný pacienta |
Zápis v „Informovaném souhlasu“ kde ošetřovaný pacient či zákonný zástupce souhlasí s poskytováním informací o zdravotním stavu ze zdravotnické dokumentace Plná moc s písemným souhlasem ošetřovaného pacienta |
Občanský průkaz, prokázání příbuzenského vztahu např. rodným listem, čestné prohlášení o osobě blízké |
|
Příbuzný pacienta po jeho smrti |
Zápis v „Informovaném souhlasu“ kde ošetřovaný pacient či zákonný zástupce souhlasí s poskytováním informací o zdravotním stavu ze zdravotnické dokumentace, nesmí být udělen zákaz ošetřovaného pacienta |
Občanský průkaz Prokázání příbuzenského vztahu rodným listem nebo čestným prohlášením o osobě blízké |
Za tyto služby je žadatel povinen uhradit náklady spojené s vyhledáním zdravotnické dokumentace a s pořízením vyžádaného výpisu nebo kopie dle aktuálního Ceníku a případně i poštovné, jsou-li dokumenty zasílány na dobírku (dle aktuálního ceníku České pošty). Při osobním převzetí se úhrada provádí předem na recepci zdravotnického zařízení:
| Administrativní úkon | 150 Kč za každých započatých 10 min |
| Zhotovení kopie jednostranné A4 | 5 Kč |
| Zhotovení kopie oboustranné A4 | 7 Kč |
Pro urychlení vyřízení Vaší žádosti uvádějte prosím vždy telefonní kontakt.
Zdravotnické zařízení žádost vyřídí do 30 dnů od obdržení (dle Zákona č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování - zákon o zdravotních službách)